Un réseau pluridisciplinaire pour les seniors genevois
Marianne, 85 ans, devait régulièrement effectuer des allers-retours à l’hôpital. Un contexte devenu compliqué pour sa fille, Chantal Besse-Colomar, qui s’est vu proposer un soutien bienvenu: «La situation devenait très lourde pour moi en tant que tiers aidant et l’assistante sociale de Pro Senectute m’a parlé du réseau COGERIA. Nous avons eu un entretien à la maison avec un médecin et une infirmière. Ensuite, dès que Maman a dû aller à l’hôpital, elle a été très bien prise en charge, particulièrement pour la sortie. Par exemple, à chaque fois qu’elle était hospitalisée, souvent à la suite d’une chute, les services d’aide à domicile de l'Institution genevoise de maintien à domicile (lMAD) étaient suspendus. Dès qu’elle a été affiliée au réseau, je savais que l’infirmière de l’IMAD s’occupait de tout pour remettre cette aide en route. Aujourd’hui, elle est rentrée en EMS, la situation est différente. Mais je voudrais dire à quel point Pro Senectute et les services du réseau sont précieux et compétents lorsque nous traversons de telles situations.»
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Une équipe investie
Depuis 2019, la Direction générale de la santé du canton de Genève a mis en place un réseau pluridisciplinaire destiné à répondre de manière ciblée et coordonnée aux besoins des personnes âgées fragiles de plus de 65 ans, en collaboration avec les médecins traitants. Depuis sa création, plus de 700 personnes ont bénéficié du suivi de COGERIA.
Chef du projet depuis 2021, le docteur Clément Graindorge explique que le programme en est aujourd’hui à la fin de la phase de déploiement: «Nous couvrons actuellement à peu près 80% du canton. Dès que nous sommes sollicités, nous nous rendons au domicile du ou de la patiente pour une consultation gériatrique. Un plan de soins personnalisé est ensuite établi en concertation avec la ou le médecin traitant. Il est très agréable d’avoir cette articulation médico-sociale. Nous travaillons dans les mêmes locaux, donc des dialogues peuvent se mettre en place facilement entre nous. Un colloque médico-soignant-social a lieu chaque semaine, durant lequel nous passons en revue les patients que nous avons rencontrés au cours de la semaine précédente. Cela permet d’avoir un contrôle qualité, et de voir émerger d’autres idées pour compléter l’accompagnement.»
Nous couvrons actuellement à peu près 80% du canton”
Le docteur Graindorge précise également que la consultation médico-soignante à domicile est remboursée par l’assurance maladie de base (LAMal), sous réserve d’avoir atteint la franchise et avec quote-part. Cette consultation initiale coûte 800 francs environ (comprenant la préparation, la coordination et la consultation à domicile en binôme médecin-infirmière, qui dure deux heures). Le suivi social ou les futures coordinations sont ensuite gratuits. Des adaptations financières peuvent être étudiées au cas par cas par COGERIA, afin que ces prestations restent accessibles à toutes et tous.
L’implication de Pro Senectute
Le programme fonctionne grâce à une équipe pluridisciplinaire associant les HUG, l’IMAD (Institution genevoise de maintien à domicile), l’AMGE (Association des médecins du canton de Genève), Genève-Médecins, Alzheimer Genève ainsi que Pro Senectute Genève.
Sabine Alder est l’une des deux assistantes sociales de Pro Senectute Genève travaillant pour le réseau: «Lors du bilan gériatrique, le médecin et l’infirmière évaluent s’il existe un besoin social et nous font intervenir. Par exemple, nous regardons s’il est nécessaire de mettre en place des services à domicile, de faire un point sur le budget et les finances, de proposer des activités pour rompre l’isolement et soulager les personnes proches aidantes, ou encore de solliciter des assurances sociales comme les prestations complémentaires ou l’allocation pour impotent.» Actuellement, 120 personnes bénéficient du suivi social par l’équipe, qui sera renforcée par la présence d’une troisième assistante sociale dès la mi-avril.
