Et si on opérait « à cœur fermé » ?

Une intervention pratiquée depuis 2010 déjà.
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Changer une valve aortique sans ouvrir le thorax, avec moins de risques, c’est possible depuis plus de dix ans. Et, désormais, l’intervention n’est plus réservée aux cas sévères et aux plus âgés.

Vous n’aviez probablement jamais entendu parler de la TAVI de l’anglais « Transcatheter aortic valve implantation » ou du moins pas avant le mois dernier. C’est alors, le 5 avril, que Mick Jagger, âgé de 75 ans, atteint d’une sténose aortique sévère — un rétrécissement de la valve située entre l’aorte et le ventricule gauche du cœur — a subi cette intervention à New York. L’information a rapidement fait le tour du monde. Au moment de mettre notre magazine sous presse, Sir Mick Jagger se portait bien et espérait partir en tournée avec les Rolling Stones, dès l’été prochain.
Si le chanteur a rendu la TAVI quelque peu célèbre, cette technique n’est pourtant pas nouvelle. Plus près de nous, au Centre cardiovasculaire de la Clinique Cecil à Lausanne, une équipe de cardiologues interventionnels et de chirurgiens cardiaques pratique cette implantation de valve aortique par voie percutanée depuis 2010. Ils ont traité ainsi environ
300 femmes et hommes, âgés en moyenne de 80 ans, atteints de sténose aortique sévère symptomatique ne pouvant pas être opérés par l’intervention chirurgicale de remplacement de la valve à cœur ouvert (lire plus loin). « Le plus âgé avait 96 ans », précise le Prof. Jean-Jacques Goy, l’un des spécialistes.

 

Une petite incision suffit

Jusqu’au début du XXIe siècle, seule l’opération à cœur ouvert permettait de remplacer une valve aortique défaillante. Une intervention lourde pour des patients le plus souvent très âgés et atteints d’autres pathologies rendant l’opération encore plus risquée. Sans parler des cas les plus sévères de sténose aortique, souvent inopérables, touchant les plus âgés. C’est à eux qu’était destinée d’abord la TAVI, intervention moins risquée.
Au lieu d’ouvrir le thorax, arrêter momentanément le cœur et dériver la circulation sanguine du patient, c’est par une incision au niveau de l’artère fémorale, en général au niveau du pli de l’aine, que le spécialiste accède au cœur. Un cathéter, sur lequel est montée la valve artificielle biologique (en tissu animal, ne provoquant pas de rejet), contenue dans un stent — petit dispositif grillagé en alliage métallique malléable — qui permet de l’amener jusqu’au cœur. La valve défectueuse, parfois préalablement dilatée grâce à un ballon, est laissée en place. L’implant va l’écraser lorsque le stent est déployé, lequel prend le relais sans tarder.

 

Etudes très prometteuses

En 2015, une étude a déjà montré que des malades moins âgés, « à risque intermédiaire », peuvent aussi bénéficier de cette intervention. Et un pas de plus vient d’être franchi avec la publication, à la mi-mars, dans le New England Journal of Medicine, des résultats prometteurs de deux études américaines portant sur des patients plus jeunes, avec des atteintes plus légères. Des études qui pourraient révolutionner la prise en charge des sténoses aortiques. « Elles ont montré que la TAVI était tout aussi bénéfique que le remplacement valvulaire chirurgical pour les patients à faible risque ou « à risque intermédiaire » et plus jeunes, dès 70 ans ! » se réjouit le Prof. Jacques Goy.

 

Travail d’équipe

Pour mieux comprendre ses avantages, le spécialiste détaille l’intervention, qui dure environ deux heures et demie : « Elle se pratique parfois sous anesthésie locale avec sédation, ce qui diminue les risques inhérents à une narcose complète. Cependant, la majorité est encore réalisée sous anesthésie générale. » Le travail se fait en équipe, avec plusieurs infirmiers, deux cardiologues interventionnels, un chirurgien cardiaque, un échocardiographeur et un anesthésiste. C’est le chirurgien qui prépare l’artère où passera le cathéter et qui la suture à la fin de l’intervention. Le chirurgien est aussi prêt à réagir en cas d’hémorragie, si l’artère se déchire notamment — l’un des principaux risques de l’intervention avec l’AVC. « C’est toutefois rare. Dans le collectif de Cecil, il y a eu 2% d’hémorragies graves et <3 % d’AVC », note le cardiologue.
Pour la mise en place précise de la valve, le cardiologue interventionnel est guidé par un confrère qui suit la valve à l’aide de l’imagerie transœsophagienne — un tube souple introduit dans l’œsophage (qui se trouve derrière le cœur). L’implant étant posé en dessous de la valve d’origine, il induit un autre risque: l’interruption de l’activité électrique cardiaque. Ce qui impose l’implantation d’un stimulateur cardiaque. C’est l’une des principales complications postopératoires, touchant environ un quart des opérés. Pour les prémunir de l’arrêt cardiaque, ils sont d’ailleurs surveillés durant 48 heures aux soins intensifs et, si nécessaire, le pacemaker leur est implanté immédiatement. « Actuellement, une telle valve biologique dure environ douze ans avant de se dégrader. On peut alors en poser une autre, en laissant la première », précise le spécialiste.

 

Convalescence plus courte

Outre une hospitalisation plus courte, d’environ trois jours au lieu d’une bonne semaine, la TAVI, prise en charge par l’assurance de base (LAMal), permet une convalescence plus rapide et une reprise plus précoce de l’activité physique que la chirurgie à cœur ouvert. Selon les souhaits et la situation sociale du patient, il peut rentrer chez lui ou bénéficier d’une réadaptation cardiovasculaire dans un centre spécialisé.

 

L'implantation de la valve aortique par voie percutanée permet une convalescence plus rapide et une reprise plus précoce de l'activité physique.
© Tempura, Tijana87 et DR

 

Peine à respirer ? Consultez !

Rappelons que la sténose aortique est l’atteinte valvulaire la plus fréquente, touchant les femmes et les hommes dès 65 ans, due le plus souvent au vieillissement et à la calcification progressive de la valve. A la longue, ce rétrécissement du diamètre de la valve, empêchant l’éjection normale du sang, entraîne une insuffisance cardiaque. Le cœur fournissant un effort supplémentaire pour maintenir le bon débit cardiaque finit par s’épuiser.
Souvent, le mal s’installe progressivement et est détecté quand l’insuffisance cardiaque est déjà grave et, dans la moitié des cas, fatale. « Certains patients attendent longtemps avant de consulter. Ils se sont habitués à avoir un peu de peine à souffler, pensent que c’est normal, avec l’âge, ou parce qu’ils souffrent d’autres maladies. » Et le cardiologue de rappeler les trois principaux symptômes qui doivent alerter et venir consulter : des difficultés à respirer, des pertes de connaissance et l’angine de poitrine — un sentiment d’oppression dans la cage thoracique ou une douleur au milieu de la poitrine, survenant notamment lors d’un effort.

                  Ellen Weigand

 

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