COVID-19 « Le virus fait des petits, contrairement aux lits de soins intensifs »

Samia Hurst, médecin et éthicienne, est sur tous les plateaux de télévision, sur toutes les radios : jamais autant de questions éthiques n’ont été posées que depuis le début de la pandémie. Confinement, tri des patients ou vaccin, comment s’assurer qu’une décision n’est pas arbitraire ? Sur quoi sera-t-elle fondée ? A l’heure où les hôpitaux sont surchargés, les images d’une Italie submergée par la première vague sont dans tous les esprits. Samia Hurst calme le jeu. 

Samia Hurst, les médecins vont-ils pratiquer le tri des patients Covid ?

Pour comprendre cette notion de tri, il faut d’abord parler des soins intensifs. Leur objectif vise à maintenir en vie un patient qui, sans leur intervention, décéderait, mais dont les chances de guérir augmentent s’ils sont mis en œuvre. Pour que les soins intensifs prennent du sens, il faut donc qu’il y ait un espoir de guérison à l’autre bout. Exemple : lors d’une infection gravissime, il faudra des soins intensifs, le temps que les antibiotiques puissent faire effet. Sinon, le patient décéderait. 

C’est donc une question de pronostic ?

Oui, entre autres. Les soins intensifs ne sont en tout cas pas un interrupteur, qui allumerait la survie ou le décès du patient. Leur effet est plutôt un bouton de volume. Ils sont en mesure d’augmenter, parfois un peu, parfois beaucoup, les chances de survie. Lorsque les soins intensifs apportent peu, ou n’apportent rien, ils peuvent être assimilables à de l’acharnement thérapeutique. Il faut alors compter avec les personnes qui les refusent. Elles ne veulent pas être accrochées à une machine, alors qu’il n’y a pas d’espoir de s’en sortir à l’autre bout. Cette décision, qui leur appartient, peut aussi être spécifiée dans les directives anticipées qu’elles auront remplies en amont. Voilà pour la situation « ordinaire ».

En quoi la pandémie change-t-elle la donne ?

En cas de pandémie, ou de n’importe quel autre événement qui fait surgir beaucoup de victimes simultanées, comme un carambolage massif ou un incendie, le système de santé se grippe, car il n’est pas prévu pour ça. Même en mobilisant des forces supplémentaires, il peut ne pas être en mesure de sauver tous ceux qui auraient pu l’être dans la situation ordinaire. C’est là que s’applique le tri.

De quelle manière ?

La première vague, puis l’été, nous ont donné quelques semaines de préavis pour nous organiser. Le nombre de lits en soins intensifs a doublé, voire triplé ! Mais nous avons tout de même atteint des limites, car le système ne peut pas s’étendre davantage. Même en intégrant toutes les compétences et en utilisant tous les respirateurs à disposition, il faudrait des années de plus pour faire un pas de plus, c’est-à-dire pour former des gens. On arrive à un stade où les moyens ordinaires ne suffisent pas pour soigner toutes les victimes qui, en temps ordinaire, auraient été admises. 

C’est donc là qu’intervient le tri…

Le tri repose sur des principes simples : on catégorise les patients, à la manière des feux de circulation. Vert, orange, rouge. Si le feu est vert, le pronostic est bon même sans soins intensifs, on n’a pas besoin d’être prioritaire. S’il est rouge, le pronostic est sombre, avec ou sans les soins intensifs. Autrement dit, on aidera peu le patient en le mettant parmi les prioritaires, puisque la perspective la plus probable serait qu’il décède de toute manière. Le feu orange, en revanche peut virer au rouge comme au vert. C’est là qu’on cherche à sauver le plus possible, en priorisant cette couleur : les ressources à disposition aux soins intensifs sont donc engagées pour sauver un maximum de patients, en visant ceux qui sont à l’orange.

Le Covid-19 est-il particulier pour établir un pronostic ?

Oui, et l’on doit être très proche des données pour l’établir. Cibler les patients dont le feu est orange, c’est cibler sur la base des chances de s’en sortir dans l’immédiat. Dans la pratique, c’est très douloureux, car on va sacrifier de l’opportunité de guérir : certains patients dont les chances sont faibles, et bien ils l’auraient eue, leur chance, en temps ordinaire. Et, là, on ne pourra pas la leur donner. La raison, c’est que la plupart d’entre eux seraient décédés quoi que l’on fasse. Si on mettait en priorité ceux dont les chances sont très faibles, on risquerait, à la fin, qu’ils décèdent quand même et les autres aussi, alors que les autres, on aurait pu les sauver. Tout l’exercice vise à sacrifier le moins de chances possibles, pour le moins de personnes possibles. C’est très important de comprendre cela. Sinon, on a l’impression d’un jeu arbitraire.

A lire aussi : La guerre contre le coronavirus a des conséquences sur les patients seniors

Impossible de penser que, avec plus de ressources, on aurait pu sauver davantage de patients… comme le regrette l’Italie aujourd’hui.

Au printemps, les médecins italiens n’avaient pas de temps de préparation, pas de lignes directrices claires. Aujourd’hui, nous sommes outillés : d’abord, nous avons pu augmenter le nombre de lits de soins intensifs. Aux HUG, en temps ordinaire, il y a 30 ou 40 lits de soins intensifs. Pendant la première vague, on est monté à 100. Le nombre de patients est monté entre 70 et 80. Si on n’avait pas bougé, on aurait eu la situation de l’Italie du Nord. Heureusement, nous avons pu vivre une première vague sans tri.  

Et pour la deuxième vague ?

On a le même système à disposition, mais l’épidémie est un processus exponentiel : le virus fait des petits, contrairement aux lits de soins intensifs, que l’on ne peut augmenter que graduellement. Même en imaginant qu’on puisse former les infirmiers à mesure, et qu’on n’ait pas de limitation financière, la course entre l’épidémie et les lits de soins intensifs est une course perdue. On ne peut pas courir derrière un processus de reproduction avec un processus d’addition. Si nous devions avoir recours au tri durant la deuxième vague, ce ne serait pas un échec du système de santé : ce serait un échec de prévention de la pandémie. 

Un échec ?

Puisqu’on ne peut pas éviter le tri en augmentant toujours plus le nombre de places de soins intensifs, le seul moyen est de mieux aplatir la courbe de la deuxième vague. Hélas, elle prend l’ascenseur bien plus fort que la première. On n’arrive à contrer un processus exponentiel qu’en arrêtant sa reproduction, pas en lui courant derrière.

C’est ce que vous dites aux familles en colère ? 

La colère est compréhensible. Encore faut-il la diriger contre son véritable objet. La question n’est pas « pourquoi mon père n’a-t-il pas un lit », mais « pourquoi les autres patients sont-ils aussi là ». S’il n’y avait pas eu autant de monde, mes proches auraient eu une place. 

Mais pourquoi lui et pas moi ?

Parce que l’autre a plus de chance de s’en sortir. Si l’on prend la personne qui a le moins de chance, on prend deux risques. On risque de les perdre toutes les deux. Et l’on risque de faire endurer à la personne la plus au rouge des soins très invasifs, et en vain. 

Pragmatiquement, une famille peut s’opposer au tri ?

Le meilleur conseil que je donnerai est de commencer par être très clair sur sa propre priorité. Celui qui ne veut pas être aux soins intensifs, on devra éviter de l’y placer. Les directives anticipées sont faites pour cela : pas seulement penser à sa fin de vie, en pensant tuyaux ou respirateurs, mais penser à ce que j’espère, ce que je crains, ce que je veux vraiment, ce que je serais prêt à sacrifier si je devais vivre une grosse tuile. Indépendamment de mon âge. Il est important que les proches soient au courant, sans forcément être d’accord du reste. Ce ne sont pas des conversations simples. En termes de priorité, que serais-je d’accord d’endurer pour survivre ? Et là, tout le monde est différent. 

Récemment, une femme se plaignait de voir repoussée son opération alors qu’elle souffrait le martyre… Vaut-elle moins qu’un patient Covid ?

La valeur de toute personne est égale, le sacrifice qui leur serait demandé n’est pas le même. Ici, c’est le prix demandé aux gens pour sauver plus de vies. Le tribut est lourd et je comprends cette femme. Mais lorsqu’on accueille un infarctus et repousse une autre opération élective, on est déjà dans cette logique. 

La pandémie nous impose-t-elle des nouveaux devoirs moraux ?

Une grosse crise révèle notre interdépendance, une maladie contagieuse aussi. Nous sommes dépendants les uns des autres, notamment pour les gestes barrières, pour éviter la contagion. On se porte mieux si tout le monde est altruiste… Ce n’est du reste pas une surprise que le masque cristallise autant de discussions politiques dans tant de pays. Hors crise, on peut se payer le luxe d’oublier que l’on vit tous en interdépendance. Aujourd’hui, c’est impossible. Cette situation fait ressurgir la valeur de la solidarité. 

Certaines personnes âgées se sont du reste senties exclues.

Oui. Il ne s’agit pas de parler seulement de ce que l’on se doit les uns aux autres en termes de protection. Mais de ce qu’on se doit les uns aux autres pour rendre possible l’exercice de notre existence à tous ! Beaucoup a été fait collectivement pour que nos vies puissent se poursuivre malgré la pandémie, avec des plans de protection, les masques, la distance. Ces efforts doivent concerner tout le monde : on ne peut pas demander à certaines catégories de notre société — comme les personnes âgées ou avec un handicap — à renoncer plus que les autres, parce qu’on ne veut pas faire ce travail d’adaptation pour elles. C’est un devoir de solidarité, les sociétés existent pour cela. Permettre à tous de faire des choix, de vivre sans prendre trop de risques. Ce printemps, on a demandé à certaines personnes de mettre leur droit entre parenthèses, le temps que ça passe : c’était leur dire : « La société n’est pas faite pour vous. » 

On a pourtant dit qu’on se sacrifiait pour elles…

Nous avons tous fait des sacrifices pour protéger la possibilité d’un avenir aussi indemne que possible, et il est important que ce soit pour tous. Alors que la société s’adaptait, les personnes âgées ont dû patienter et, pour finir, ont payé le plus lourd tribut en termes de vie et de renoncement à leurs droits. Les mesures anti-pandémiques visent à protéger l’avenir économique et l’avenir professionnel des jeunes générations. Les personnes âgées ont été les plus désavantagées dans cette histoire. 

Propos recueillis par Blaise Willa